儿童肿瘤放疗,及其特殊考虑!
近年来,儿童肿瘤的发病率呈逐年上升的趋势,恶性肿瘤已经成为导致儿童死亡的第二种主要原因。儿童常见肿瘤如肾母细胞瘤、髓母细胞瘤等对放射线非常敏感,放射治疗已成为儿童肿瘤综合治疗的重要手段之一。
而随着三维调强放疗(IMRT)和图像引导自适应放疗(ART)等一系列放疗技术的开展,肿瘤放疗进入精准时代,有效的提高了儿童肿瘤的治愈率和局部控制率。
01.
放射对生物机体的损伤作用已经得到了肯定。大量的基础研究证明,对细胞进行照射所引起的分子水平的放射性损伤,有些往往在当前并不表现出来,而是通过遗传(细胞的分裂增殖)以突变形式显现,这些突变的细胞中有些就可能会产生癌症。
从现有的临床观察结果看,在长期慢性接受射线的人,被急性照射(如放射治疗)的人,以及曾接受过某些部位放射治疗或核素治疗的病人,其癌症发病率高于正常人群。
在这种情况下,儿童放疗以后,相对于其他年龄段的患者,患癌症的几率会增大。
然而,这种几率并不随放疗剂量的增大而增大,而是随机出现的(即可能出现,也可能不出现),但总的可能性并不大,我们不要因此而不做放疗。
02.
哪些儿童肿瘤需要做放疗?是否可以替代手术治疗呢?
儿童肿瘤放疗的适应症有严格的要求,放疗医生会根据患儿的具体情况来制定适合的方案。
无特殊情况下,治疗方案中涉及放疗的常见儿童肿瘤包括中枢神经系统肿瘤(髓母细胞瘤、幕上的原始神经外胚叶肿瘤和松果体细胞瘤等)、尤文肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤,此外还有急性白血病移植前的全身照射,骨转移、脊髓压迫的姑息减症放疗等。
需要注意的是,放疗、手术和化疗都是相互配合的。
临床上一般在术后有残留病灶或者复发风险较高时采取辅助放疗。对于不适合进行手术的,可以采取根治性放疗,比如鼻咽部的肿瘤、颅内的生殖细胞瘤等。
03.
儿童肿瘤放疗,需要特殊考虑的一点,是放疗有可能造成骨的发育延缓或停滞,对儿童肿瘤需作全脊柱或节段脊柱照射时,放疗医生对治疗方案会严格控制,家长朋友也应对此问题有所了解。
有报道数据表明,对生长发育期儿童椎体照射量达20Gy以上时,可出现明显的椎体发育障碍,由此而造成受照射椎体的形状、大小的异常,如病儿接受全脊柱照射,日后即可出现"上身短下身长"的体型及由此而发生的胸廓畸形,甚至引起身高低于正常标准。
同理,如作一侧脊柱照射,可造成脊柱侧弯畸形,尤其放疗颈部时,更易造成歪颈。因此,放疗颈部时应尽可能做双侧放疗。
在作脊柱照射及胸腹部肿瘤放疗包括脊柱时,脊髓通常不同程度地受到照射,如超剂量照射可能出现一过性放射性脊髓病,其典型临床表现为低头时向足跟部放射的麻木感。这一症状可不治自愈。也可能继之出现肢体麻木无力。
运动障碍,即为慢性放射性脊髓病的临床表现。在这种情况下,可应用神经营养药物及中药治疗。根据脊髓受照射的长度其放射耐受量为40~45Gy(四到四周半时间),一般不应超过此剂量。
当然,其它部位的骨骼及肌肉等组织的放疗,也会造成畸形及其它后遗症。头面部及喉的放射治疗还易造成咽干、耳聋等后遗症。放射还可造成骨髓抑制,主要表现为白细胞降低,也可以是红细胞、血小板或全血象降低。
一般放疗中血象降低可用药物治疗,疗后可逐渐恢复。
04.
此外,儿童放疗还应特别注意保护生殖器官。睾丸的耐受剂量很低,少量的照射即可引起不育;卵巢的耐受剂量也很低,但比睾丸稍高。
所以在做盆腔照射时,应尽可能保护好睾丸及卵巢,如淋巴瘤女患者需做倒"Y"野照射而又想保留生育功能,则可行卵巢移位手术,把卵巢移到照射野外。其它部位的照射也可影响睾丸和卵巢,使畸胎的发生率增加,因此应在放、化疗后三年再考虑生育问题。
儿童脑组织放疗可以产生:①精神功能损伤,24Gy以上照射可使智商下降,3岁以下小儿放疗后的智能损伤会影响未来生存质量;②神经内分泌异常,丘脑下部一一垂体总剂量25~50Gy,即可发生发育障碍,乳汁异常分泌等垂体功能不全,一般在放疗后2~9年发病。
所以,儿童放疗时注意限制总剂量,增加分割次数,尽量不合并化疗或尽量限制化疗药物的剂量,尽可能减少放疗的损伤。