胰腺癌不能开刀并非无路可走,精准治疗展现一定疗效
胰腺癌夺走许多人的生命,让人们闻之色变,也因此许多人对胰腺癌有些误解,以为罹患胰腺癌就等于宣判死刑,但实际上,虽然多数病人发现时不是早期,可能不能立即开刀或不适合开刀,但不代表就是末期,还有机会治疗。
长久以来,胰腺癌被称为“癌王”,根据卫生部统计,我国2022年有大约4万9千人死于胰脏癌,死亡率位于所有恶性肿瘤第4位。因为死亡率高,让这个癌症始终蒙上死亡阴影。
胰腺癌整体治疗效果差的原因,可归纳为以下3点:
1、病人被发现时癌症期别多数已是晚期。可以开刀的第一期、第二期与部分可以开刀的第三期,只占20~30%;无法开刀的第三期(因血管侵犯)约占20~30%,而40~50%病患发现时,癌细胞已经转移,属于第四期。
2、胰腺癌手术难度高、门坎高,以及胰腺癌本身相较于其他癌症来得复杂,需要影像科、内科、外科、肿瘤科等专科都能熟悉胰腺癌,组成跨科别来共同治疗病人,所以有能力治疗的医院较少,病人数较少的医院经验累积有限,治疗的成绩也较难提升。即使在美国,胰头惠普氏手术(Whipple operation)年手术量超过100台的医院也不多。
不管是美国、日本都面临同样的情形,所以趋势是希望胰腺癌治疗集中在某些医院,并在各科都有熟悉胰腺癌治疗的团队合作下,治疗质量也能提升。
3、胰腺癌治疗药物进展较慢。因胰腺癌周围的基质让药物难以抵达,让胰腺癌的药物疗效相对较低,而标靶与免疫药物的发展也因胰腺癌罹患人数较肺癌、乳癌来得少,所以药物的开发速度较慢。
前导性化疗让开刀变为可能
手术后的辅助化疗延长寿命
可以开刀的胰腺癌病人相对幸运,不过手术切除病灶后,仍建议接受6个月的辅助性化疗,且化疗强度不建议太弱。根据美国《新英格兰医学期刊》最新关于胰腺癌术后辅助性化疗的研究,强效的三合一化疗比起传统化疗,可以降低癌症死亡风险至64%。
通过临床观察也发现,接受术后辅助性化疗的病人,有可能多超过一年的存活期。不要小看这一年的时间,有些病人因此得以有时间与家人好好相处,完成一些心愿;或是看到子孙诞生,与家人一起迎接新生命的到来,多少免除了一些遗憾。
胰腺癌病人建议抽血检验遗传性基因
此外,随着药物与基因医学的发展,逐渐打开胰腺癌致病机转的“黑盒子”,突破过去治疗的限制。
尤其在基因医学部分,也明确发现所有胰腺癌病人中,大约有10~20%与遗传有关,目前已知与超过10种基因缺陷有极大的关系,这些基因缺陷已被列入美国国家癌症信息网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)的胰腺癌治疗指引。该指引建议,所有胰腺癌病患都建议抽血检测遗传性基因,病人若带有这些基因缺陷,便可对照给予适合的化疗药物、标靶药物或免疫治疗药物。另外也建议,胰腺癌第4期可考虑进行肿瘤基因检测,看看是否有适合的标靶药物。估计胰腺癌病人约有3%~5%的肿瘤具有特定的基因表现,对特定治疗的反应会很好。
这些基因缺陷中,最知名的就是因安洁莉娜裘莉而广为人知的广泛型BRCA基因群(BRCAness),不止胰腺癌,此基因与乳癌、卵巢癌、前列腺癌也有关,故他们也称作BRCA类癌症症候群。有这类基因缺陷的患者对白金类的化疗药物可能反应较佳,包括BRCA1、BRCA2、ATM、ATR、BRIP1、BARD1、RAD50、RAD51等。
第二类常见的是林区综合症(Lynch Syndrome)的基因群,如MSH2、MSH6、MLH1、PMS2等,是基因复制错配修复系统的基因缺失(Mismatch Repair Deficiency,d-MMR),或简称为MMR基因缺失的族群。这是一种自体显性遗传性疾病,有这些基因缺失,除了胰腺癌,最常见的是罹患遗传性非息肉症结直肠癌(Hereditary non-polyposis colorectal cancer,HNPCC)。
对胰腺癌病人来说,遗传性基因检测的重要性在于可能有20%的病人检测出基因变异,使用特定药物可能获得不错的疗效;至于大多数病人(8成)检测出来没有特殊基因变异,就依照标准的方式治疗。
胰脏癌标靶药物
事实上胰腺癌并非没有标靶药物,2019年美国FDA通过了胰腺癌的标靶药物令癌莎(Lynparza),属于PARP抑制剂(PARP inhibitor),可用在晚期胰脏癌,此药特别针对有遗传性BRCA1、BRCA2基因缺陷且对白金类化疗有反应之病患,所以用药前病人须抽血检测基因。用药后可以维持一段无复发期。另外,胰腺肿瘤切片结果,具有KRAS亚型G12C基因突变的胰腺癌病人,未来有针对KRAS的标靶药物可以使用。
胰腺癌免疫疗法
胰腺癌也有免疫疗法,但是相较于黑色素细胞癌或肺癌,胰腺癌的病人对免疫疗法有效的比例大概只有1%~2%。由于比例不高,找出哪些病人可能对免疫疗法有效就格外重要。